福布斯：2018不可不知的7大癌癥治療趨勢

　　日前,《福布斯雜志》刊登了康奈爾大學(xué)威爾醫學(xué)院教授Elaine Schattner《關(guān)于2018年腫瘤治療的7大趨勢》。2018年,這些主要趨勢和問(wèn)題將會(huì )影響出國看病癌癥患者的生命:

　　1、化療減少

　　近期的一份報告發(fā)現,近2年間(2013-2015年),在最常見(jiàn)類(lèi)型的早期乳腺癌患者中,化療占比總體呈下滑趨勢,從約34.5%降至21.3%。這種趨勢十分明顯,以往1/3以上的一、二期乳腺癌女患者會(huì )接受化療,而今降至剛過(guò)1/5。隨著(zhù)公眾對過(guò)度治療的討論和認識越來(lái)越多,加上腫瘤專(zhuān)家們對“OncotypeDx”、“MammaPrint”這類(lèi)預測乳腺癌復發(fā)的基因檢測手段的使用和接受度越來(lái)越高(盡管該研究的作者并未發(fā)現其中的關(guān)聯(lián)),減少化療成了顯著(zhù)且必然的趨勢。

　　乳腺癌的變化很明顯。但我不確定這種情況是否會(huì )擴大到其他較少見(jiàn)的惡性腫瘤,或許會(huì )因腫瘤類(lèi)型的不同而有所變化,未來(lái)這種差異甚至可能越發(fā)明顯。

　　2、新型抗癌藥增加

　　對于那些具有特定分子突變的腫瘤,醫生開(kāi)出的靶向藥物越來(lái)越多,例如,一系列用于乳腺癌、前列腺癌的激素拮抗劑,用于肺癌的某些擴增或修飾的蛋白質(zhì)抑制劑(如EGFR、ALK),已獲批用于卵巢癌并即將用于某些類(lèi)型乳腺癌的PARP藥物等。

　　同時(shí),腫瘤免疫藥物——主要是PD-1/PDL-1抑制劑——被應用于治療各類(lèi)腫瘤。還有一些單抗藥物,如利妥昔單抗、曲妥珠單抗(赫賽汀),在標準治療中療效已得到充分驗證。還有一些新藥,如Darzalex(CD38單抗,用于多發(fā)性骨髓瘤),抗體偶聯(lián)物物,如Kadcyla、Inotuzumab(最近獲批的Besponsa),已陸續用于腫瘤治療。同時(shí),近期一篇關(guān)于A(yíng)dcetris(CD30單抗藥Brentuximab Vedotin)取代博來(lái)霉素用于治療霍奇金淋巴瘤(ABVD中的“B”)的論文,也反映出化療藥使用減少、免疫藥物使用增加的趨勢。

　　3、關(guān)注癌癥藥物成本

　　抗癌藥物成本高企的問(wèn)題一直存在。隨著(zhù)越來(lái)越多藥物的出現及臨床應用,抗癌藥對個(gè)人和社會(huì )的經(jīng)濟負擔也水漲船高。

　　有人認為,除非癌癥治療被證實(shí)對患者有確切的療效,否則抗癌藥物不應該由私人保險公司或公共保險公司(醫療保險medicare、醫療補助medicaid)報銷(xiāo)。

　　然而,腫瘤專(zhuān)家、患者、經(jīng)濟學(xué)家及保險經(jīng)理們對如何界定“獲益”或“價(jià)值”,仍存在爭議。

　　抗癌藥物成本是一個(gè)社會(huì )問(wèn)題。有關(guān)它的討論反映了個(gè)人對癌癥治療責任的價(jià)值觀(guān)念,是否所有癌癥患者都該享有平等機會(huì ),去接受他們及其醫生認為最適合的治療。

　　4、關(guān)注癌癥基因診斷及其質(zhì)量、支付問(wèn)題

　　對于那些想要嘗試新型抗癌藥物的患者來(lái)說(shuō),癌癥基因診斷是個(gè)重要問(wèn)題。他們需要知道其所患腫瘤的分子特征是否與這些新藥相匹配。美國醫療保險和醫療補助服務(wù)中心目前正在權衡,是否有必要將晚期癌癥患者的二代測序(NGS)納入醫療保險和醫療補助支付計劃。截至目前,FDA已批準了一項癌癥全基因檢測,即FoundationOne CDx,其價(jià)格大約為5800美元。

　　爭論的焦點(diǎn)主要在于檢測診斷的質(zhì)量和成本。你可能聽(tīng)說(shuō)過(guò),不同公司的癌癥液體活檢結果可能不盡相同,醫生和患者需要重復檢測來(lái)獲得可靠的結果。隨著(zhù)腫瘤治療用藥和醫生臨床決策對基因檢測的依賴(lài)度越來(lái)越高,基因檢測實(shí)驗室的資質(zhì)認證顯得尤為必要。

　　目前的情況是,對癌癥基因檢測的支付限制,令一些非常有用的檢測方法的應用受限。我將會(huì )另外撰文闡釋這一點(diǎn)。

　　5、癌癥精準治療

　　根據腫瘤的分子突變而非腫瘤發(fā)生的具體身體部位(如乳房、結腸)來(lái)施治,這是癌癥精準治療的基礎。這種先進(jìn)治療方法取代傳統治療方法,是一大趨勢。我認為,這將是腫瘤學(xué)的未來(lái)。

　　去年5月,FDA首次批準免疫腫瘤藥物Keytruda用于治療微衛星不穩定性癌癥患者。一個(gè)月后舉行的2017美國癌癥大會(huì )(ASCO)上,醫生們報告了一種實(shí)驗藥物larotrectinib的研究成果,它在早期臨床研究中讓大多數攜帶TRK基因融合的癌癥患者獲益,包括那些以往的難治性病例。該藥物正在FDA審批中,預計后續將有更多的表現。

　　然而,并非所有腫瘤專(zhuān)家都認可這種癌癥治療方法的價(jià)值或可行性。根據初步研究,似乎這類(lèi)藥物的反應可能取決于癌癥的部位。例如,在去年春季的AACR會(huì )議上,David Hyman博士及其同事報告了針對HER2和HER3突變患者的SUMMIT basket試驗。顯然,Neratinib在晚期乳腺癌、唾液腺癌、膽管癌和其他一些攜帶HER2突變的癌癥患者中,表現出一定的活性,但對結腸癌療效有限。這項試驗范圍有限,僅涉及相對較少的攜帶HER2和HER3突變的患者。因而,還需要謹慎收集數據(包括上市后數據),包括與腫瘤位置的關(guān)系,以及根據其分子特征規定抗癌藥物的相關(guān)突變細節。

　　6、患者報告反饋機制的完善

　　癌癥患者的感覺(jué)很重要。但醫生和決策者并沒(méi)有太在意他們對疼痛、惡心、乏力及其他癥狀的主觀(guān)描述。隨著(zhù)越來(lái)越多抗癌藥物的出現,患者報告結果(PROs)將使醫生能夠發(fā)現部分患者對藥物反應的細微差異,同時(shí)也有助于權衡治療的風(fēng)險與獲益。

　　有些人堅持認為,延長(cháng)總體生存期是抗癌治療的主要目的。然而,隨著(zhù)患者和醫生對提高生活質(zhì)量的日益重視(而不僅是延長(cháng)生存期),患者報告結果的影響就更顯著(zhù)了。

　　如何收集這些結果呢?特別是在藥物上市后,如何收集更多的反饋數據?一般是通過(guò)非盲臨床試驗——患者知曉自己接受的治療可能發(fā)生安慰劑效應或反安慰劑效應。如果醫生和決策者愿意相信這些患者報告,就如同開(kāi)啟了潘多拉盒子,癌癥治療將充滿(mǎn)可能。而我也期待讀到、聽(tīng)到和了解到更多此類(lèi)好消息。

　　7、人工智能(AI)

　　很少有醫生,甚至是細分專(zhuān)科領(lǐng)域的腫瘤專(zhuān)家,能夠跟得上人工智能領(lǐng)域的發(fā)展步伐。無(wú)論是IBM的沃森(我對其持樂(lè )觀(guān)態(tài)度),還是其他品牌的人工智能給出的診療意見(jiàn),都依賴(lài)大數據驅動(dòng)算法來(lái)指導醫生決策。計算生物學(xué)作為一個(gè)新興領(lǐng)域,能夠將大數據應用于個(gè)體化病例分析,并基于癌癥科學(xué)最新的知識和治療手段提出合理化建議。這將是未來(lái)發(fā)展的方向。

　　至少在輔助治療決策方面,腫瘤學(xué)需要由人工智能來(lái)驅動(dòng)。預計2018年全球會(huì )有1500萬(wàn)新增癌癥病例,醫生和患者需要掌握的信息太多了,很容易錯過(guò)那些能夠改善治療結果的有用信息。

　　結語(yǔ):

　　是不是漏了什么?是的,我沒(méi)有提2017年幾乎霸屏癌癥新聞的CAR-T療法。很顯然,這些生物療法涉及基因編輯,從每個(gè)患者體內采集并回輸白細胞。雖然對于那些多數抗癌藥治療無(wú)效的癌癥,它可以實(shí)現緩解和治愈,但讓我仍持懷疑態(tài)度的是,相較簡(jiǎn)單的抗癌藥物,其能否安全有效地幫助到數以萬(wàn)計的龐大患者群。

　　此外,我也沒(méi)有提到預防。癌癥預防仍是每個(gè)人首要的關(guān)注點(diǎn),也是減少癌癥死亡、藥物毒性和治療費用的最佳途徑。戒煙是老生常談的話(huà)題了,然而在世界某些地區仍未成為趨勢;接種疫苗以預防高發(fā)的HPV和乙肝病毒感染,以及提醒肥胖人群控制飲食,但在這方面的進(jìn)展同樣太有限。

　　由于美國當前的環(huán)境保護法案亟待完善,很少有醫生愿意投身環(huán)境腫瘤學(xué)這個(gè)進(jìn)展緩慢的領(lǐng)域,而它卻很可能揭開(kāi)致癌物與癌癥間的因果聯(lián)系。我們可能需要很長(cháng)時(shí)間才能看到可觀(guān)的進(jìn)展,才能了解許多癌癥的發(fā)病機制,以及如何避免這些致癌物。環(huán)境腫瘤學(xué)發(fā)展緩慢,在于激勵不足?；蛟S在明年2019的榜單中,情況將有所改變。