移動(dòng)醫療的冰火兩重天

移動(dòng)醫療興起后，大規模創(chuàng )業(yè)者和資本涌入，從掛號、輕問(wèn)診到醫療大數據，各種概念滿(mǎn)天飛，夢(mèng)想著(zhù)在人人都不滿(mǎn)意的醫療領(lǐng)域里打出一個(gè)新天地來(lái)。而醫院們冷眼旁觀(guān)：或看不起，“不就是個(gè)手機App么”;或看不懂，“人傻錢(qián)多速來(lái)”，不明白這么多人和錢(qián)投入到這個(gè)領(lǐng)域到底在搞什么;較為進(jìn)步的院長(cháng)和醫療信息化廠(chǎng)商，在思考移動(dòng)醫療如何為醫院所用，將院內服務(wù)延展到互聯(lián)網(wǎng)上。

院長(cháng)和醫療信息化專(zhuān)家大部分認為移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)只是信息工具，并沒(méi)有改變醫學(xué)的本真，移動(dòng)醫療對醫院來(lái)說(shuō)價(jià)值有限，所以冷若冰霜;而移動(dòng)醫療創(chuàng )業(yè)者們，也許大多數企業(yè)未來(lái)會(huì )成為“炮灰”，但他們是拿出“光腳不怕穿鞋的”的精神，去沖擊陷入泥潭的醫療體系，所以熱情似火。過(guò)去十幾年自上而下的醫療改革已經(jīng)被證明成果有限，為什么不讓這場(chǎng)自下而上的移動(dòng)醫療大潮來(lái)試試呢?

一、窘 – 醫療改革停滯不前

醫療改革已經(jīng)改了十幾年，期間在公益主導和市場(chǎng)化兩個(gè)極端反復搖擺，造成了今天不倫不類(lèi)的現狀。“看病貴”“看病難”是個(gè)偽命題，真正問(wèn)題是：

缺乏分級診療：患者過(guò)度向大醫院集中，大醫院門(mén)庭若市，小醫院門(mén)可羅雀;公立壟斷：公立醫院壟斷絕大多數醫療資源，醫療資源靈活性和積極性均不夠;以藥養醫：醫療服務(wù)價(jià)格自1999年定下來(lái)就基本沒(méi)改過(guò)，通過(guò)以藥養醫補貼醫療服務(wù)價(jià)格。而這種做法后果極其糟糕，首先成本高企(藥品出廠(chǎng)價(jià)和終端銷(xiāo)售價(jià)價(jià)差至少要在五倍以上，大概有30%的醫藥收入花費在中間人環(huán)節)，其次造成了醫院醫生與患者的利益不一致，致使醫患信任崩塌，最后導致整個(gè)行業(yè)從業(yè)人員高危高壓;醫保壓力：2014年醫保結余資金超過(guò)萬(wàn)億，醫?？刭M導致醫院和醫生在臨床操作中動(dòng)作變形，給患者帶來(lái)很多的不便和資源的浪費。另外長(cháng)期來(lái)看，老齡化社會(huì )加劇會(huì )讓醫保償付壓力越來(lái)越大，未來(lái)國家或增大財政投入，或重點(diǎn)發(fā)展商業(yè)健康險，但無(wú)論哪種解決方案都面臨很大挑戰;醫學(xué)教育不平衡：200多萬(wàn)執業(yè)醫師中，本科以上學(xué)歷僅有54.5%，有接近一半醫生都是大專(zhuān)以下學(xué)歷。醫學(xué)教育方式也比較落后，相對于國外醫學(xué)高度規范化實(shí)踐性的培訓體系，我國還基本處于師傅帶徒弟的手工作坊式培養。這是導致中國醫生水平差異較大的根本性原因之一。

2009年新醫改最大的功勞是醫保覆蓋水平大大提高，但帶來(lái)的后果是原來(lái)被抑制的醫療需求進(jìn)一步爆發(fā)，而醫療供給方改革非常有限，導致需求與供給進(jìn)一步不平衡。如果按照目前的路徑發(fā)展下去，以上主要問(wèn)題會(huì )愈加嚴重。

下面是2013年和2014年不同級別醫院接待診療人次的增長(cháng)情況，可以看出三級醫院的增長(cháng)率是小醫院的2到3倍，意味著(zhù)我們正在朝著(zhù)分級診療的反方向大踏步前進(jìn)。 圖1 2014年1月至11月全國診療人次增長(cháng)情況 圖2 2013年全國診療人次增長(cháng)情況

國家名義上破除以藥養醫的決心非常大，把藥價(jià)降下來(lái)，把醫療服務(wù)收費價(jià)格提升上來(lái)?？上Ы衲曛貞c325醫改事件讓我們看到，調整醫療價(jià)格比想象難得多。將維穩作為首要任務(wù)的政府，挑戰醫療價(jià)格的決心到底能有多大?另外長(cháng)期養成的患者付費習慣也不是說(shuō)改就能改的。相對于藥品和檢查，老百姓對“醫生服務(wù)”的價(jià)值認可度實(shí)在有限。如果花5元掛號，花200元買(mǎi)藥;與花200元掛號，花5元買(mǎi)藥，老百姓更容易接受哪一種選擇?其實(shí)老百姓的真實(shí)期望是花5元掛號，花5元買(mǎi)藥。從計劃經(jīng)濟時(shí)代遺留下來(lái)的免費醫療的期望值是如此深入人心，以至于政府還希望通過(guò)不斷擠壓醫院和醫生的潛力，來(lái)滿(mǎn)足這個(gè)虛幻的夢(mèng)想。

近年愈演愈烈的暴力傷醫事件，是原有醫療模式難以為繼的表面癥狀。據政府統計數據，去年醫患沖突數量在下降。然而六月以來(lái)全國多起傷醫事件，很難讓人相信醫患矛盾在好轉。我們可以立法讓傷醫入刑，也可以強制購買(mǎi)醫責險，甚至可以增加醫院保安數量給醫生配盾牌，但是這些都只是退燒藥，如果病因不解決，癥狀持續會(huì )爆發(fā)。

醫療年年在改，但已經(jīng)陷入泥潭，停滯不前。我們正處于“溫水煮青蛙”之中，很多問(wèn)題的惡劣后果也許在五年十年后才會(huì )逐漸顯現。

二、冰 – 公立醫院們掣肘重重

經(jīng)過(guò)這么多年醫療改革，公立醫院們除了偶爾喊喊口號迎合上峰意志，大部分人已經(jīng)比較麻木了。醫療體系是一個(gè)“多國殺”，各方都有自己的既得利益，互相掣肘，寸步難行(參加圖3)。衛計委把控醫院評級和醫生職稱(chēng)，黨委組織部負責醫院高層人事任命，財政部管著(zhù)醫院財政補貼，人社部管著(zhù)醫保，藥監局管著(zhù)藥品和器械準入，發(fā)改委管著(zhù)醫療定價(jià)，教育部管著(zhù)醫學(xué)教育。還有引進(jìn)大型醫療設備需要環(huán)評，開(kāi)診所需要消防驗收… 掐指算算醫療相關(guān)部委應該有十幾個(gè)。 圖3 多龍治水下的醫療體系

在這種情況下，院長(cháng)連開(kāi)除一個(gè)事業(yè)編制的員工都做不到，誰(shuí)坐到這個(gè)位置上能做的事情都有限。對于一個(gè)已經(jīng)研究臨床三四十年的院長(cháng)，八年的院長(cháng)位置是臨時(shí)的。公立醫院院長(cháng)們沒(méi)有清晰的職業(yè)發(fā)展路徑和激勵機制，官員職位和院士榮譽(yù)是一些院長(cháng)的理想，而臨床業(yè)務(wù)才是安身立命之本。做好臨床和做好醫院管理要求的技能是南轅北轍的，很難指望精通臨床業(yè)務(wù)的醫學(xué)專(zhuān)家一兩年變成了醫院管理專(zhuān)家。在這樣的制度安排和激勵導向下，建設“以患者為中心”的醫院就變成了一句口號。保持醫院經(jīng)營(yíng)微虧或者持平(太掙錢(qián)財政補貼成問(wèn)題)，保證別出事，同時(shí)利用現有位置實(shí)現自己的一些利益訴求，就變成了大多數公立醫院管理層的不二選擇。

在這樣的背景下，醫院的信息化水平和投入是嚴重不足的，很難“移動(dòng)”起來(lái)。相對于醫藥和器械這些能夠直接給醫院帶來(lái)收入的產(chǎn)品(醫院收入42%來(lái)自于藥品加成)，醫療信息化上的投入純屬練“內功”，不能帶來(lái)直接經(jīng)濟效益。很多人說(shuō)起醫院信息化言必稱(chēng)HIS，以為我們醫院們的信息化水平已經(jīng)很高了。其實(shí)HIS只是起源于收費管理的一個(gè)主要醫院系統，真正的醫院系統非常龐大。德魯克曾說(shuō)過(guò)，醫院是最復雜的人類(lèi)組織。醫院的信息系統也是最復雜的，下面是一家典型大型醫院的信息系統架構圖。 圖4 一個(gè)典型的大型醫院信息系統

醫院信息系統是隨著(zhù)醫院業(yè)務(wù)發(fā)展過(guò)程中逐漸增加的，先從門(mén)診收費需求開(kāi)始，建立醫院信息系統(HIS)，然后根據臨床需求像搭積木一樣，不同廠(chǎng)商開(kāi)發(fā)的不同系統逐漸進(jìn)入整個(gè)體系，逐漸變成了一個(gè)系統耦合程度很高，紛繁復雜的系統(參見(jiàn)圖5)。信息系統架構缺乏整體規劃，信息交換規范不統一，系統間數據交換為點(diǎn)對點(diǎn)對接、對接方式多樣，存在嚴重信息孤島現象。

圖5 醫院系統之間的內部關(guān)系圖

突然有一天，醫院和醫療信息廠(chǎng)商發(fā)現闖進(jìn)來(lái)一群號稱(chēng)移動(dòng)醫療的“野蠻人”，很多人非醫學(xué)科班出身，嚷嚷著(zhù)要讓醫生找不到工作，難免會(huì )被嗤之以鼻。移動(dòng)醫療目前階段根本進(jìn)入不了核心醫療流程，只能做一些邊緣性的事務(wù)，不少人看不明白移動(dòng)醫療投了這么多錢(qián)目的是什么，將來(lái)怎么掙錢(qián)?當然也有有識之士，不斷思考自己醫院在這場(chǎng)互聯(lián)網(wǎng)大潮中應該怎么發(fā)展，部分醫院紛紛推出“云醫院”的概念。

然而以目前醫院信息系統的基礎，亟待解決的問(wèn)題太多(缺少身份唯一標識，數據標準性差，臨床數據散落在各系統無(wú)法統一整合等)，根本達不到互聯(lián)網(wǎng)級別的應用。最關(guān)鍵的問(wèn)題還是投入意愿和能力，美國斯坦福醫院在設計電子病歷系統時(shí)抽調了20個(gè)臨床專(zhuān)家花了一年時(shí)間與技術(shù)團隊一起設計開(kāi)發(fā)系統，好的醫療信息系統需要醫療專(zhuān)業(yè)和信息技術(shù)專(zhuān)業(yè)雙重投入，中國有哪個(gè)醫院能做如此的投入?；ヂ?lián)網(wǎng)產(chǎn)品設計是最講究用戶(hù)體驗的，而傳統信息系統用戶(hù)體驗優(yōu)先級是很低的，這樣的系統要接入互聯(lián)網(wǎng)，面對的挑戰可想而知。

三、火 – 移動(dòng)醫療重構醫療服務(wù)體系

醫院做信息系統和互聯(lián)網(wǎng)應用，講究大而全，歷史包袱較重;而新來(lái)的移動(dòng)醫療公司講究的是單點(diǎn)突破，把一個(gè)領(lǐng)域做深做透。傳統醫療專(zhuān)家認為互聯(lián)網(wǎng)這種單點(diǎn)突破思路完全不適合醫療這種涉及生命的復雜的行業(yè)。其實(shí)現階段，移動(dòng)醫療的價(jià)值并不在改造醫學(xué)本身。

爭論網(wǎng)上看病到底靠譜不靠譜意義不大，醫學(xué)上的事不能絕對地劃分。線(xiàn)下面診的誤診率也不低，醫學(xué)本身就是一個(gè)不斷收集信息、不斷做分析、不斷試錯的過(guò)程?；ヂ?lián)網(wǎng)問(wèn)診無(wú)法實(shí)現視觸叩聽(tīng)、望聞問(wèn)切，肯定是有缺陷的，也不符合醫生傳統看病習慣。但是如果具備了必要的病歷數據，至少一部分疾病是可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診斷的，與面診差別不大。病歷數據被醫院壟斷，無(wú)法互聯(lián)網(wǎng)化，這才是互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診的命門(mén)。

醫療大數據看起來(lái)很美但現實(shí)意義也不大。醫療大數據在中國至少5-10年內還是個(gè)概念。不排除醫療信息系統可以給醫生臨床決策提供支持，但是夸大這種作用就是忽悠了，醫生認可還需要一個(gè)很長(cháng)的過(guò)程。醫療大數據這事還是交給IBM沃森項目去研究吧，目前的中國沒(méi)有人有意愿、資金、耐心、能力投入到這樣的改變醫學(xué)本真的研究工作中。

移動(dòng)醫療今天的最大價(jià)值，是在像圖3那樣的一個(gè)僵化體系中，打出一個(gè)突破口來(lái)，重構醫療服務(wù)體系。像鄭大一附院擁有過(guò)萬(wàn)張病床，是世界上最大的醫院，這樣的事情并不值得我們驕傲。在這么龐大的組織中，我們無(wú)法保證醫療資源得到有效的運用，這已經(jīng)超出了中國醫院的管理水平。通過(guò)移動(dòng)醫療實(shí)現去中心化，盤(pán)活醫療資源，讓合適的醫療資源匹配給合適的患者，這才是這個(gè)時(shí)代移動(dòng)醫療最大的機遇和價(jià)值。

在這個(gè)過(guò)程中，衛計委的態(tài)度是遠程醫療網(wǎng)上問(wèn)診只能醫療機構開(kāi)展，潛臺詞是互聯(lián)網(wǎng)醫療只能在衛計委管轄的區域里玩，外人不要進(jìn)來(lái)?，F在是鼓勵萬(wàn)眾創(chuàng )新的時(shí)代，這樣的監管思路已經(jīng)不符合國家戰略發(fā)展思路，P2P風(fēng)險造成的社會(huì )后果不見(jiàn)得比醫療糾紛低，但是國家一直是放開(kāi)嘗試的態(tài)度。醫療改革過(guò)去十幾年的經(jīng)歷證明：依賴(lài)政府改變政府，內部人改變內部人是不可行的。衛計委們應該借鑒改革開(kāi)放最主要的經(jīng)驗，允許摸著(zhù)石頭過(guò)河，放開(kāi)手腳，相信民間自有高人，自下而上的移動(dòng)醫療能夠給目前僵化的醫療系統注入活力。

民營(yíng)資本在醫療領(lǐng)域生存下來(lái)的只有莆田系。無(wú)論莆田系手法如何，他們是那個(gè)歷史階段，從現實(shí)角度找到了一條民營(yíng)醫療的生存之路。很多人可以指責他們，但是那些更有理想的仁人志士都已經(jīng)被現實(shí)抹殺消失了?，F在移動(dòng)醫療的創(chuàng )業(yè)者們，面臨一個(gè)歷史機遇，因為看好醫療的資本，為創(chuàng )業(yè)者提供了一個(gè)沒(méi)有盈利壓力的時(shí)間窗口，創(chuàng )業(yè)者們可以在不用擔心盈利的情況下用3-5年的時(shí)間來(lái)尋找系統突破口，相信總會(huì )有人找到“杠桿解”。

移動(dòng)醫療雖然可能有泡沫，卻是挽救正在滑向深淵的中國醫療的一次機會(huì )。