耳鼻喉、胸腹領(lǐng)域內的光學(xué)窺鏡市場(chǎng)及其應用

a.內鏡神經(jīng)外科：?jiǎn)渭儜脙如R手術(shù)，經(jīng)顱骨鉆孔，使內鏡達到病變部位，直接處理病變，操作是經(jīng)內鏡工作腔來(lái)施行。

b.內鏡輔助的顯微神經(jīng)外科：在顯微神經(jīng)外科手術(shù)中，應用內鏡輔助處理顯微鏡難以達到部位的病變。

c.內鏡控制的顯微神經(jīng)外科：在內鏡及其顯示系統的導引下，應用常規的顯微手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)操作是在內鏡外進(jìn)行。

對這些解剖結構的準確辨認使耳內鏡在各種后顱窩手術(shù)中能對手術(shù)顯微鏡發(fā)揮重要的輔助作用，如三叉神經(jīng)切斷術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)、聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)、血管交叉壓迫減壓術(shù)、半面痙攣等。

（2）應用于顱內腫瘤手術(shù)

內鏡手術(shù)常與導航系統相結合，可準確定位并直接到達病灶，避開(kāi)大血管等重要結構來(lái)選擇最佳手術(shù)入路。必要時(shí)可以舍近求遠，以減少神經(jīng)功能的損傷。

（3）應用于聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)瘤手術(shù)

在進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)瘤保聽(tīng)手術(shù)時(shí)，經(jīng)乙狀竇后或經(jīng)迷路后徑路極易損傷迷路。侵入內聽(tīng)道外側壁的聽(tīng)神經(jīng)瘤的切除往往是在盲視下或借助小反光鏡的幫助行鈍性剝離，這樣極易導致病變切除不徹底或損傷迷路、面神經(jīng)、耳蝸、前庭神經(jīng)等重要結構。使用耳內鏡大大增加了手術(shù)的安全性并減少了腫瘤的復發(fā)率，同時(shí)也能減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。耳內鏡較顯微鏡更易發(fā)現顳骨的開(kāi)放氣房，尤其是巖骨后上部、內聽(tīng)道后壁、乙狀竇后區的開(kāi)放氣房，從而可以及時(shí)用骨蠟或筋膜填塞以防止腦脊液漏。

（4）應用于CPA手術(shù)

使用耳內鏡的CPA手術(shù)在國外已有報道，包括面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等。由于篇幅所限，在此不再詳述。

二、鼻內鏡的應用

（一）鼻內鏡手術(shù)的發(fā)展

1901年，Hirshman對Nitze的膀胱鏡進(jìn)行改良后，首次經(jīng)齒槽對鼻腔和鼻竇行檢查；1925年，Maltz成功地應用Wolf公司的內鏡，經(jīng)下鼻道和犬齒窩對上頜竇進(jìn)行了觀(guān)察，并創(chuàng )造了鼻竇檢查(Sinuscopy)一詞；1951年，Hopkin用玻璃光導纖維傳遞冷光源進(jìn)行前端照明，同時(shí)發(fā)明了固體柱狀鏡系統；這一發(fā)明極大地增強了照明的亮度，為現代硬性?xún)如R技術(shù)的發(fā)展奠定了良好基礎。德國Storz公司采用Hopkins光學(xué)系統，生產(chǎn)出了性能優(yōu)良的硬性光學(xué)內鏡。德國Wolf公司采用Lumina光學(xué)系統，同樣生產(chǎn)出了優(yōu)質(zhì)硬性?xún)如R。同時(shí)，日本Olympus公司也生產(chǎn)出硬性?xún)如R。進(jìn)入20世紀70年代，適應耳鼻咽喉科各專(zhuān)業(yè)用的各種類(lèi)型的內鏡相繼研制成功，歐洲、日本等耳鼻咽喉科界紛紛強調使用內鏡的必要性。

Messeklinger被認為是首倡針對鼻腔外側壁內鏡檢查的人；1982年，德國Storz公司為Messeklinger和Stammberger提供了完整的鼻內鏡設備，包括各種角度的內鏡和監視、照相設備；1985年6月，由Stammberger和Zinreich共同主持，Kennedy在美國的巴爾的摩(Baltimore)組織了首次鼻內鏡外科技術(shù)講座，獲得成功，使之在美國普及并迅速在世界范圍內推廣；1986年，Kennedy在文獻中提出了功能性?xún)如R鼻竇手術(shù)的概念(Functional Endoscopic Sinus Surgery，FESS)。與此同時(shí)，以山下公一為代表的日本學(xué)者也開(kāi)始在臨床診斷和治療過(guò)程中廣泛應用鼻內鏡。

我國的鼻內鏡外科創(chuàng )立于20世紀80年代，1997年11月在?？谡匍_(kāi)的全國鼻科學(xué)術(shù)會(huì )議上，在入選會(huì )議的286篇論文中，與鼻內鏡手術(shù)直接相關(guān)的有80余篇。這從一個(gè)側面反應了鼻內鏡手術(shù)技術(shù)在全國范圍內迅速推廣并蓬勃發(fā)展的現狀。1995年，全國20余位鼻科學(xué)者匯集廣州，制訂我國第一部慢性鼻竇炎的診斷、分期和療效評定標準，即“廣州標準”。1997年，在?？谌珖强茣?huì )議上，在“廣州標準”的基礎上，經(jīng)與會(huì )者充分討論、修訂，形成“?？跇藴?rdquo;，并于1998年6月由中華醫學(xué)會(huì )耳鼻咽喉科分會(huì )正式公布。

（二）關(guān)于鼻內鏡應用的“功能性”和“根治性”爭論

Messerklinger是第一個(gè)系統地闡述內鏡鼻竇外科(Endoscopic Sinus Surgery，ESS)的基本原理和方法的人。為闡明鼻內鏡手術(shù)治療局部慢性炎癥對局部病理生理過(guò)程的影響，以美國學(xué)者Kennedy為代表，創(chuàng )造了功能性?xún)如R鼻竇外科(FESS)的概念。這一技術(shù)的實(shí)質(zhì)是通過(guò)改善鼻竇的通氣引流和粘液纖毛清除功能，達到恢復病變鼻竇正常功能的目的。

基于慢性鼻竇炎病理生理學(xué)的研究結果，提出的FESS的概念和手術(shù)方式，對慢性鼻竇炎的治療具有劃時(shí)代的意義。但產(chǎn)生了一些問(wèn)題：首先粘膜可逆性恢復的依據和標準不明確，單純依靠手術(shù)不能保證“可逆性恢復”；其次手術(shù)中對病變粘膜有無(wú)功能的判定和取舍有困難；第三再生粘膜可能已失去正常功能。故“功能性”的概念應貫穿于疾病的診療過(guò)程中，而不宜做為外科技術(shù)本身的分類(lèi)依據。隨著(zhù)鼻內鏡外科技術(shù)的日臻成熟和完善，其應用領(lǐng)域也在不斷延伸。融合FESS理論，重新界定ESS的概念，或可稱(chēng)為鼻內鏡外科(Nasal Endoscopic Surgery，NES)，其拓展了手術(shù)技術(shù)的應用范圍，適合學(xué)科發(fā)展的需要。

鼻內鏡手術(shù)的目的有兩個(gè)：一是拓寬鼻腔和鼻竇間的聯(lián)系空間；二是最大限度地保留正常的解剖結構和粘膜。也就是說(shuō)，對鼻內鏡外科的理解應包含兩個(gè)方面，即對手術(shù)技術(shù)本身的認識和對病變病理生理過(guò)程的理解。只有這樣，才能擺脫劃分所謂“功能性”和“根治性”手術(shù)制約，而將對局部生理功能的保護貫穿于整個(gè)治療的過(guò)程中。因此，現代鼻內鏡外科的內涵在于，在鼻內鏡直視下，以盡可能保留鼻腔、鼻竇的結構和功能為前提，以清除病變、改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流功能為目的的鼻外科技術(shù)。具體內容包括以下四個(gè)方面：電視監視下的鼻內鏡手術(shù)；清除鼻腔和鼻竇病變；正確的粘膜取舍與結構重建；術(shù)后隨訪(fǎng)和綜合治療。

三、激光技術(shù)在咽喉領(lǐng)域的應用

（一）激光的手術(shù)治療作用

激光種類(lèi)多，特點(diǎn)不一，在醫學(xué)上常見(jiàn)的激光有CO2激光、Ar+激光、Nd-YAG激光、KTP/ 532激光、半導體激光等。使用高功率或大能量的激光器產(chǎn)生的激光束經(jīng)聚焦后可以對生物組織產(chǎn)生強的熱作用，從而實(shí)現對生物組織的切割、汽化和凝固。激光對生物組織的熱作用一般是通過(guò)兩個(gè)途徑進(jìn)行的：吸收和碰撞。

在臨床應用中，依靠調節受照區上的功率密度來(lái)實(shí)現切割、汽化、凝固等不同的手術(shù)要求。改變受照區上的功率密度有兩種方法，一是直接改變激光器的輸出功率，二是對于聚焦的激光束，在激光輸出功率不變的條件下，改變受照射部位離開(kāi)焦點(diǎn)的位置，從而改變被治療部位的功率密度。