電子病歷功能介紹及應用現狀

簡(jiǎn)介

電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統或稱(chēng)基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄，取代手寫(xiě)紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個(gè)特定系統的電子化病人記錄， 該系統提供用戶(hù)訪(fǎng)問(wèn)完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。

電子病歷是隨著(zhù)醫院計算機管理網(wǎng)絡(luò )化、信息存儲介質(zhì)--光盤(pán)和IC 卡等的應用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)在醫療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，極大地提高了醫院的工作效率和醫療質(zhì)量，但這還僅僅是電子病歷應用的起步。

主要功能

1、結構化存儲

2、病歷模板庫

3、必填項檢查

4、支持各種醫學(xué)專(zhuān)用表達式(例如月經(jīng)史、胎心、齲齒位置的公式表述)。

5、支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能

6、支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡

7、時(shí)效控制機制，采用工作流主推模式，任務(wù)自動(dòng)提示，及時(shí)提醒和催促醫務(wù)人員，按時(shí)、按質(zhì)、按量完成病歷書(shū)寫(xiě)工作，有效的避免病歷文檔的缺寫(xiě)、漏寫(xiě)、延時(shí)書(shū)寫(xiě).

8、支持數據元素綁定、實(shí)現了多文檔同步刷新技術(shù)

9、表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內插入元素、表格寬度手動(dòng)或自動(dòng)調整

10、支持輸入數值合法性檢

優(yōu)勢優(yōu)點(diǎn)

1、傳送速度快。醫務(wù)人員通過(guò)計算機網(wǎng)絡(luò )可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方。在急診時(shí)，電子病歷中的資料可以及時(shí)地查出并顯示在醫師的面前。

2、共享性好?，F在使用的常規病歷有很大的封閉性。醫院診治病人的記錄只保存在本醫院，如果病人到其它醫院就診則需要重新進(jìn)行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫療資源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個(gè)醫院的診治結果可以通過(guò)醫院之間的計算機網(wǎng)絡(luò )或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來(lái)傳輸。病歷的共享將給醫療帶來(lái)極大的方便。

3、存貯容量大。由于計算機存貯技術(shù)尤其是光盤(pán)技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷系統數據庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀(guān)的。

4、使用方便。醫務(wù)人員使用電子病歷系統可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、準確地開(kāi)展各種科學(xué)研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，極大地提高臨床科研水平。

5、成本低。電子病歷系統一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫院的開(kāi)支?！∧壳?，電子病歷也存在一些缺點(diǎn)。例如，需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓，有些醫務(wù)人員甚至很難適應計算機操作。計算機一旦發(fā)生故障，將造成系統停頓，無(wú)法進(jìn)行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數據輸入計算機時(shí)經(jīng)常會(huì )出現各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴格的檢查，以防止發(fā)生差錯和事故。

應用現狀

20多年來(lái)，歐、美一些大醫院開(kāi)始建立醫院內部的醫院信息系統（HIS），隨之電子病歷在美國、英國、荷蘭、日本、香港等地區有了相當程度的研究和應用。美國政府已在大力推廣、普及EMR的應用工作， 印第安那大學(xué)醫學(xué)分校利用EMR預測癌癥早期病人的死亡率，波士頓EMR協(xié)會(huì )正在研究通過(guò)Internet傳輸急救病人的EMR問(wèn)題。英國已將EMR的IC卡應用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示及跟蹤觀(guān)察。香港醫院管理局的患者卡(Patient Card)記錄了病人完整的醫療過(guò)程，包括醫生檢查、檢驗結果、X片、CT片MTI片及處方等。同時(shí)，這些國家和地區已經(jīng)成立了專(zhuān)門(mén)的研究機構，把EMR作為一個(gè)重點(diǎn)課題研究， 組織醫療單位實(shí)施和普及。 　　經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，我國醫院信息系統已初具規模，許多醫院相繼建立起醫院范圍的信息系統，以大連匯源電子系統工程有限公司的匯源醫院管理信息系統為代表，為我國電子病歷的研究和應用奠定了堅實(shí)的基礎。國家衛生部監制的金衛卡將向全社會(huì )推出，可保存持卡人終生的醫療保健信息，持卡人可通過(guò)計算機網(wǎng)絡(luò )直接和銀行、醫療保險中心和保險機構聯(lián)網(wǎng)，使醫療活動(dòng)變得簡(jiǎn)單、方便、快捷。解放軍總醫院開(kāi)展了EMR的研究和應用。這僅僅是EMR研究及應用的起步，相關(guān)的研究?jì)热輰?huì )隨著(zhù)EMR的發(fā)展而深入。

與HIS的關(guān)系

1、電子病歷依附于HIS。電子病歷系統不是一個(gè)獨立于HIS的新系統，因為病人信息來(lái)源于HIS中的各個(gè)業(yè)務(wù)子系統中。比如：病案首頁(yè)來(lái)源于住院登記、入出轉、病案編目等系統中。各個(gè)業(yè)務(wù)系統在完成自身的功能、管理自身業(yè)務(wù)數據的同時(shí)，也在收集著(zhù)病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統?？梢哉f(shuō)，電子病歷滲透于HIS中。

2、電子病歷系統與傳統的HIS的不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統的 HIS 的每個(gè)子系統來(lái)看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒(méi)有按照一個(gè)統一的原則進(jìn)行設計和管理。 在內容上，有不同的側重和要求。比如：以統計和檢索為目的的病案首頁(yè)管理對病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫生的診斷描述，診斷描述與ICD分類(lèi)碼不能相互取代。電子病歷強調病人信息的原始性和完整性。

以電子病歷為核心的臨床信息系統

電子病歷是醫院中醫療信息系統的核心。醫療信息系統的主要功能是為醫院的醫療提供信息服務(wù)，其各項功能都是建立在對病人的病歷信息進(jìn)行處理的基礎上。它包括：

①病人的姓名、性別等自然信息。

②病人的入院、出院、轉科、轉院等流行情況。

③病人在醫院所接受的各種檢查記錄。

④醫師為病人所做的各種治療記錄。

⑤對病人的護理記錄等。

有了以電子病歷為核心的醫療信息系統，醫療工作的過(guò)程將會(huì )有很大的變化。如果一個(gè)急診病人突然來(lái)到醫院，醫師可以將病人身上所帶的健康卡插入計算機，這樣計算機就會(huì )立刻顯示出病人的有關(guān)情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時(shí)醫師就能夠根據病人的臨床表現開(kāi)出需要的檢查項目單。完成檢查后，經(jīng)治醫師能夠立刻得到檢查結果，并作出診治處理意見(jiàn)。如果是疑難病例，經(jīng)治醫師還可以通過(guò)計算機網(wǎng)絡(luò )系統請上級醫師或專(zhuān)科醫師進(jìn)行會(huì )診。上級醫師或專(zhuān)科醫師可以在自己的辦公室或家中提出會(huì )診意見(jiàn)，以幫助經(jīng)治醫師作出治療方案。電子病歷和計算機信息系統的應用，將使這個(gè)醫療會(huì )診的時(shí)間大大縮短，質(zhì)量大大提高。

國外于1994年推出的多媒體電子病歷記錄系統--Viewscope，就是一個(gè)有代表性的以電子病歷為核心的醫院信息系統。該系統是集圖像、視頻、聲頻以及文本于一體的多媒體微型計算機系統，它能從多種數據源同時(shí)存取信息，使醫務(wù)人員能從一臺普通的桌面微機系統上一次查閱有關(guān)病人的所有病歷記錄，如X-光片及超聲波圖像，觀(guān)看有關(guān)病情記錄的錄像以及錄音等。Viewscope系統中所存貯的信息包括：

①計算機斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖像、X-光片、超聲波圖像以及照片等；

②病歷記錄、圖表、信件以及單據等文件；

③手術(shù)期間錄制的錄像片等；

④有關(guān)醫療報告以及對X-光片解釋的錄音等。

多媒體電子病歷系統Viewscope還能和其他醫療信息系統相聯(lián)接，形成一個(gè)以電子病歷為核心的醫院信息系統。

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