耳鼻喉、胸腹領(lǐng)域內的光學(xué)窺鏡市場(chǎng)分析

一、光學(xué)內鏡的發(fā)展回顧

在醫生影像未發(fā)明之前，醫生用肉眼觀(guān)察人體內部的結構，只能靠?jì)雀Q鏡。1795年，德國B(niǎo)ozzine醫生首先提出了這一概念。1879年，德國泌尿科醫師Nitze在醫療器械師Leiter的幫助下，將白金絲插入直徑5mm的膀胱鏡管前端，用水冷式電流加熱的方法使白金絲發(fā)光提供照明，制成了前端配備照明裝置的膀胱鏡。Nitze膀胱鏡的構造與現代硬性內鏡構裝基本一致，開(kāi)創(chuàng )了醫學(xué)史中使用光學(xué)內鏡之先河。

經(jīng)二百多年的發(fā)展，內鏡技術(shù)及與之相關(guān)的器材有了飛躍性進(jìn)步，雖然隨計算機技術(shù)的發(fā)展，影像醫學(xué)及相關(guān)的顯示技術(shù)，使用醫生們能以不同角度、方式觀(guān)察到人體內部的任何一個(gè)位置，但在一些情況仍不能代替內鏡的作用。今天，業(yè)內將內鏡總分為三大類(lèi)：硬性?xún)如R、軟性?xún)如R和纖維內鏡。以下就將包括激光技術(shù)在內的光學(xué)技術(shù)、器材在人體耳鼻喉、普外等方面的應用情況做一介紹。

硬性?xún)如R：1795年，德國的Bozzine醫生首先提出了內鏡的概念，并于1806年發(fā)明了醫用硬性?xún)如R。這種利用燭光做光源能通過(guò)內鏡看到了直腸和子宮內腔。Desormeaux和Segelar兩位醫生于1868年首次在一篇文章中使用“內鏡”一詞。兩年后愛(ài)迪生發(fā)明了白熾燈，從此，硬性?xún)如R即以金屬管為外殼、白熾燈為照明光源，由透鏡、棱鏡、反光鏡等光學(xué)元件構成，直至今天，除硬性?xún)如R的材料、結構在改變之外，其基本原理未有大改動(dòng)。

軟性?xún)如R：也稱(chēng)為可曲內鏡。內臟器官存在解剖生理彎曲，硬性?xún)如R難以充分檢查，1881年，Mikulicz設計出前端三分之一處可成30度的內鏡，這樣半可曲式內鏡誕生。1932年，Schindler和Wolf制成一種半可曲胃鏡，直徑為12mm，長(cháng)為77cm，近段為硬管，遠段為軟管，軟管部裝有26塊短焦距棱鏡，可在不同水平彎曲34度。由于插入時(shí)病人的痛苦較輕，視野較大，這種胃鏡幾經(jīng)改進(jìn)之后，被廣泛應用于臨床。

纖維內鏡：上世紀中葉，光導纖維技術(shù)在英國的出現，光導纖維技術(shù)在醫學(xué)的應用，推動(dòng)了醫用內鏡的革命。1957年，Hirschowitz制成第一臺光纖內鏡，從而使內鏡開(kāi)始進(jìn)入纖維光學(xué)內鏡的階段。纖維內鏡以玻璃纖維光束代替傳統的透鏡、棱鏡等作為導光傳像的元件，采用外部強冷光源照明，可進(jìn)行攝像。纖維內鏡可以控制彎曲方向，便于插入人體，減少患者痛苦。不久，美國ACMI公司首先實(shí)現了纖維內鏡的商業(yè)化生產(chǎn)。1966年，日本奧林巴斯公司首創(chuàng )前端彎角機構。1967年，日本馬自達公司采用外部冷光源，使光亮度大增，可發(fā)現微小病灶，視野進(jìn)一步擴大。隨著(zhù)附屬裝置的不斷改進(jìn)，如手術(shù)器械、影像系統的發(fā)展，使纖維內鏡不但可用于診斷，還可用于手術(shù)治療。

二、光學(xué)內鏡在微創(chuàng )外科學(xué)中的應用及相關(guān)問(wèn)題

1、微創(chuàng )外科的界定

1983年，英國泌尿外科醫生Wickham首先提出了微創(chuàng )外科學(xué)(Minimally Invasive Surgery，MIS)的概念。1987年以后，這一概念因LC手術(shù)的成功完成與廣泛開(kāi)展才被醫學(xué)界真正接受。隨著(zhù)內鏡外科、介入影像外科等微創(chuàng )技術(shù)在腹部、胸部、頭頸部、心血管外科、婦科、骨關(guān)節外科等很多領(lǐng)域的發(fā)展。微創(chuàng )外科學(xué)的概念才漸漸清晰起來(lái)，但如何準確地界定微創(chuàng )外科學(xué)的概念目前仍有爭論。
1992年，Hellwig和Bauer提出了“微侵襲內鏡神經(jīng)外科學(xué)”（MIEN，Minimally Invasive Endoscopic Neurosurgery）。此法是應用CT、MRI定位，計算出坐標數值，在導航系統輔助下，將內鏡置入點(diǎn)進(jìn)行工作。內鏡與現代影像成像技術(shù)、超聲導引技術(shù)、立體定向技術(shù)、電子計算機三維成像技術(shù)相結合，準確定位病灶，確定病變范圍、形態(tài)、性質(zhì)，設計適當入路，引導內鏡準確到達病變部位進(jìn)行操作，大大減少了因內鏡手術(shù)所致副損傷。

實(shí)際上，對微創(chuàng )外科應從整體與廣義上去更全面，更系統地理解其豐富的內涵。從廣義上講，凡是能減少組織的手術(shù)損傷、有利于機體功能恢復的治療措施都應屬于微創(chuàng )外科的范疇，包括腔鏡外科、內鏡外科、介入放射外科、定向引導外科、遠程醫學(xué)，甚至還應包括顯微外科和基因治療等?？梢哉f(shuō)光學(xué)內鏡與微創(chuàng )科學(xué)有不解之緣。

現代內鏡與微創(chuàng )手術(shù)的內在優(yōu)勢和革命性進(jìn)步，以及目前手術(shù)所能涉及的領(lǐng)域以及患者接受的程度，包括經(jīng)濟成本等諸要素，都說(shuō)明了先進(jìn)的微創(chuàng )手術(shù)能在一些方面滿(mǎn)足人類(lèi)對健康和生命品質(zhì)的要求，并顯示出微創(chuàng )手術(shù)繼續發(fā)展的大趨勢與不可逆性。

2、光學(xué)內鏡在微創(chuàng )外科中的應用與相關(guān)問(wèn)題

開(kāi)展微創(chuàng )外科手術(shù)，盡管需要增加配置很多相應的儀器和設備，客觀(guān)上增加了醫院成本的支出，因此手術(shù)費用要比傳統手術(shù)高一些，但因微創(chuàng )手術(shù)比傳統手術(shù)的創(chuàng )傷小，傷口愈合時(shí)間短，術(shù)后恢復快，病人住院時(shí)間明顯縮短，相對彌補了整體治療費用和傳統手術(shù)的差距，尤其是微創(chuàng )外科手術(shù)使患者提高了的生命健康品質(zhì)，是無(wú)法用金錢(qián)來(lái)衡量比照的。因此，目前在全球各地，特別是發(fā)達國家，只要能夠采用微創(chuàng )外科手術(shù)治療的疾病，患者會(huì )首選微創(chuàng )外科醫生來(lái)做手術(shù)，例如在耳鼻喉科、腹部、顱內手術(shù)等領(lǐng)域。

成功實(shí)施微創(chuàng )手術(shù)與現代器械、導航技術(shù)的應用自然密不可分，但與醫生自身的技術(shù)、學(xué)識、經(jīng)驗等也有極大關(guān)系。因此，醫生們在使用內鏡進(jìn)行微創(chuàng )手術(shù)時(shí)，筆者認為應注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：

(1) 良好的傳統手術(shù)基礎和臨床經(jīng)驗。微創(chuàng )外科手術(shù)是在傳統手術(shù)的指導原則下，在滿(mǎn)足和達到傳統手術(shù)治療效果的基礎上，通過(guò)小切口采用各種儀器進(jìn)行高要求手眼配合的手術(shù)治療。因此，如無(wú)傳統外科手術(shù)臨床經(jīng)驗的醫生，很難成功地開(kāi)展微創(chuàng )手術(shù)。

(2) 臨床經(jīng)驗。具有分析決策適應證的能力，能夠準確分析和判斷哪些疾病的治療適合采取微創(chuàng )外科手術(shù)。

(3) 掌握各種微創(chuàng )手術(shù)器械和設備。除了熟悉電子顯像和傳送系統，如在腹腔內進(jìn)行微創(chuàng )手術(shù)，則應熟悉各種腹腔鏡、內鏡、超聲刀，以及安全性氣腹針、穿刺器、單發(fā)及一次性連發(fā)施夾器、腔內直線(xiàn)形切割閉合器、腔內圓形吻合器、修補縫合器、組織牽開(kāi)器、圈套器、各種造影器械等，使得在腔鏡下各種手術(shù)操作都能夠得心應手，應用自如。

(4) 關(guān)注微創(chuàng )新理論、新方法。例如在顱內手術(shù)方面，Hellwig和Bauer于1992年提出的“微侵襲內鏡神經(jīng)外科學(xué)”(Minimally Invasive Endoscopic Neurosurgery)；Perneczky在1998年提出“鎖孔外科”(Keyhole surgery)，當然這些理論首先是建立在現代醫學(xué)手段基礎之上的，理論與方法之所以得以被業(yè)界認同和應用，是與發(fā)明者自身各因素相關(guān)的。

隨著(zhù)各種先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)都在向醫學(xué)滲透，包括微電子學(xué)、計算機技術(shù)、光電技術(shù)、電信技術(shù)等，將使得微創(chuàng )外科技術(shù)本身更趨現代化、合理化，模擬更逼真。雖然微創(chuàng )外科的發(fā)展其硬件的物質(zhì)基礎固然重要，但成敗的關(guān)鍵依然是軟件的配套和醫生自已的學(xué)識。

三、光學(xué)內鏡在耳鼻喉領(lǐng)域的應用

1、耳內鏡的應用

1）耳內鏡手術(shù)的發(fā)展與分類(lèi)

耳鼻咽喉部解剖結構復雜，孔小洞深，手術(shù)難度大。最早的具有現代意義的內鏡是由Bozzini研制的，由一個(gè)花瓶狀光源、蠟燭和一系列鏡片組成，主要用于膀胱和尿道檢查。1967年，Mer首次應用纖維耳內鏡通過(guò)已有鼓膜穿孔檢查中耳。1982年，Nomura提出在完整鼓膜上行鼓膜切開(kāi)術(shù)通過(guò)耳內鏡觀(guān)察中耳結構。1989年，Kimura借助于纖維耳內鏡經(jīng)鼻腔入路觀(guān)察了咽鼓管內腔及鼓室腔。通過(guò)多年的探索，耳內鏡的應用已較為成熟。

耳內鏡總體分為硬性耳內鏡和纖維耳內鏡兩大類(lèi)。硬性耳內鏡：根據鏡頭角度分為0度、30度、70度三種；根據鏡體直徑分為1.9mm、2.7mm和4mm三種；根據鏡體長(cháng)度分為6cm、11cm兩種。纖維耳內鏡：直徑從0.5mm到1.2mm不等，鏡長(cháng)從200cm到650cm不等，鏡頭角度也有多種。利用耳內鏡進(jìn)行檢查或手術(shù)時(shí)創(chuàng )傷微小或無(wú)創(chuàng )，能探及難以暴露的竇腔，并可以輔助顯微鏡或獨立進(jìn)行手術(shù)治療。另外，耳內鏡可連接照相機和電視攝像系統，以供臨床資料記錄、教學(xué)、科研之用。

2）耳內鏡的臨床應用范圍

（1）顱內檢查研究的應用

由于人的聽(tīng)力與腦部神經(jīng)有關(guān)，而這些神經(jīng)又與相關(guān)血管等糾纏在一起，因此耳內鏡在顱內相關(guān)檢查中得到廣泛應用。將內鏡用于顱內手術(shù)始于20世紀初，隨著(zhù)60年代光導纖維技術(shù)出現，1988年，Auer提出“內鏡神經(jīng)外科”(Endoscopic Neurosurgery)的概念。內鏡神經(jīng)外科分類(lèi)：

a.內鏡神經(jīng)外科：?jiǎn)渭儜脙如R手術(shù)，經(jīng)顱骨鉆孔，使內鏡達到病變部位，直接處理病變，操作是經(jīng)內鏡工作腔來(lái)施行。

b.內鏡輔助的顯微神經(jīng)外科：在顯微神經(jīng)外科手術(shù)中，應用內鏡輔助處理顯微鏡難以達到部位的病變。

c.內鏡控制的顯微神經(jīng)外科：在內鏡及其顯示系統的導引下，應用常規的顯微手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)操作是在內鏡外進(jìn)行。

對這些解剖結構的準確辨認使耳內鏡在各種后顱窩手術(shù)中能對手術(shù)顯微鏡發(fā)揮重要的輔助作用，如三叉神經(jīng)切斷術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)、聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)、血管交叉壓迫減壓術(shù)、半面痙攣等。

（2）應用于顱內腫瘤手術(shù)

內鏡手術(shù)常與導航系統相結合，可準確定位并直接到達病灶，避開(kāi)大血管等重要結構來(lái)選擇最佳手術(shù)入路。必要時(shí)可以舍近求遠，以減少神經(jīng)功能的損傷。

（3）應用于聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)瘤手術(shù)

在進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)瘤保聽(tīng)手術(shù)時(shí)，經(jīng)乙狀竇后或經(jīng)迷路后徑路極易損傷迷路。侵入內聽(tīng)道外側壁的聽(tīng)神經(jīng)瘤的切除往往是在盲視下或借助小反光鏡的幫助行鈍性剝離，這樣極易導致病變切除不徹底或損傷迷路、面神經(jīng)、耳蝸、前庭神經(jīng)等重要結構。使用耳內鏡大大增加了手術(shù)的安全性并減少了腫瘤的復發(fā)率，同時(shí)也能減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。耳內鏡較顯微鏡更易發(fā)現顳骨的開(kāi)放氣房，尤其是巖骨后上部、內聽(tīng)道后壁、乙狀竇后區的開(kāi)放氣房，從而可以及時(shí)用骨蠟或筋膜填塞以防止腦脊液漏。

（4）應用于CPA手術(shù)

使用耳內鏡的CPA手術(shù)在國外已有報道，包括面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等。由于篇幅所限，在此不再詳述。

2、鼻內鏡的應用

1 ）鼻內鏡手術(shù)的發(fā)展

1901年，Hirshman對Nitze的膀胱鏡進(jìn)行改良后，首次經(jīng)齒槽對鼻腔和鼻竇行檢查；1925年，Maltz成功地應用Wolf公司的內鏡，經(jīng)下鼻道和犬齒窩對上頜竇進(jìn)行了觀(guān)察，并創(chuàng )造了鼻竇檢查(Sinuscopy)一詞；1951年，Hopkin用玻璃光導纖維傳遞冷光源進(jìn)行前端照明，同時(shí)發(fā)明了固體柱狀鏡系統；這一發(fā)明極大地增強了照明的亮度，為現代硬性?xún)如R技術(shù)的發(fā)展奠定了良好基礎。德國Storz公司采用Hopkins光學(xué)系統，生產(chǎn)出了性能優(yōu)良的硬性光學(xué)內鏡。德國Wolf公司采用Lumina光學(xué)系統，同樣生產(chǎn)出了優(yōu)質(zhì)硬性?xún)如R。同時(shí)，日本Olympus公司也生產(chǎn)出硬性?xún)如R。進(jìn)入20世紀70年代，適應耳鼻咽喉科各專(zhuān)業(yè)用的各種類(lèi)型的內鏡相繼研制成功，歐洲、日本等耳鼻咽喉科界紛紛強調使用內鏡的必要性。

Messeklinger被認為是首倡針對鼻腔外側壁內鏡檢查的人；1982年，德國Storz公司為Messeklinger和Stammberger提供了完整的鼻內鏡設備，包括各種角度的內鏡和監視、照相設備；1985年6月，由Stammberger和Zinreich共同主持，Kennedy在美國的巴爾的摩(Baltimore)組織了首次鼻內鏡外科技術(shù)講座，獲得成功，使之在美國普及并迅速在世界范圍內推廣；1986年，Kennedy在文獻中提出了功能性?xún)如R鼻竇手術(shù)的概念(Functional Endoscopic Sinus Surgery，FESS)。與此同時(shí)，以山下公一為代表的日本學(xué)者也開(kāi)始在臨床診斷和治療過(guò)程中廣泛應用鼻內鏡。

我國的鼻內鏡外科創(chuàng )立于20世紀80年代，1997年11月在?？谡匍_(kāi)的全國鼻科學(xué)術(shù)會(huì )議上，在入選會(huì )議的286篇論文中，與鼻內鏡手術(shù)直接相關(guān)的有80余篇。這從一個(gè)側面反應了鼻內鏡手術(shù)技術(shù)在全國范圍內迅速推廣并蓬勃發(fā)展的現狀。1995年，全國20余位鼻科學(xué)者匯集廣州，制訂我國第一部慢性鼻竇炎的診斷、分期和療效評定標準，即“廣州標準”。1997年，在?？谌珖强茣?huì )議上，在“廣州標準”的基礎上，經(jīng)與會(huì )者充分討論、修訂，形成“?？跇藴?rdquo;，并于1998年6月由中華醫學(xué)會(huì )耳鼻咽喉科分會(huì )正式公布。

2 ）關(guān)于鼻內鏡應用的“功能性”和“根治性”爭論

Messerklinger是第一個(gè)系統地闡述內鏡鼻竇外科(Endoscopic Sinus Surgery，ESS)的基本原理和方法的人。為闡明鼻內鏡手術(shù)治療局部慢性炎癥對局部病理生理過(guò)程的影響，以美國學(xué)者Kennedy為代表，創(chuàng )造了功能性?xún)如R鼻竇外科(FESS)的概念。這一技術(shù)的實(shí)質(zhì)是通過(guò)改善鼻竇的通氣引流和粘液纖毛清除功能，達到恢復病變鼻竇正常功能的目的。

基于慢性鼻竇炎病理生理學(xué)的研究結果，提出的FESS的概念和手術(shù)方式，對慢性鼻竇炎的治療具有劃時(shí)代的意義。但產(chǎn)生了一些問(wèn)題：首先粘膜可逆性恢復的依據和標準不明確，單純依靠手術(shù)不能保證“可逆性恢復”；其次手術(shù)中對病變粘膜有無(wú)功能的判定和取舍有困難；第三再生粘膜可能已失去正常功能。故“功能性”的概念應貫穿于疾病的診療過(guò)程中，而不宜做為外科技術(shù)本身的分類(lèi)依據。隨著(zhù)鼻內鏡外科技術(shù)的日臻成熟和完善，其應用領(lǐng)域也在不斷延伸。融合FESS理論，重新界定ESS的概念，或可稱(chēng)為鼻內鏡外科(Nasal Endoscopic Surgery，NES)，其拓展了手術(shù)技術(shù)的應用范圍，適合學(xué)科發(fā)展的需要。

鼻內鏡手術(shù)的目的有兩個(gè)：一是拓寬鼻腔和鼻竇間的聯(lián)系空間；二是最大限度地保留正常的解剖結構和粘膜。也就是說(shuō)，對鼻內鏡外科的理解應包含兩個(gè)方面，即對手術(shù)技術(shù)本身的認識和對病變病理生理過(guò)程的理解。只有這樣，才能擺脫劃分所謂“功能性”和“根治性”手術(shù)制約，而將對局部生理功能的保護貫穿于整個(gè)治療的過(guò)程中。因此，現代鼻內鏡外科的內涵在于，在鼻內鏡直視下，以盡可能保留鼻腔、鼻竇的結構和功能為前提，以清除病變、改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流功能為目的的鼻外科技術(shù)。具體內容包括以下四個(gè)方面：電視監視下的鼻內鏡手術(shù)；清除鼻腔和鼻竇病變；正確的粘膜取舍與結構重建；術(shù)后隨訪(fǎng)和綜合治療。

3、激光技術(shù)在咽喉領(lǐng)域的應用

1 ）激光的手術(shù)治療作用

激光種類(lèi)多，特點(diǎn)不一，在醫學(xué)上常見(jiàn)的激光有CO2激光、Ar+激光、Nd-YAG激光、KTP/ 532激光、半導體激光等。使用高功率或大能量的激光器產(chǎn)生的激光束經(jīng)聚焦后可以對生物組織產(chǎn)生強的熱作用，從而實(shí)現對生物組織的切割、汽化和凝固。激光對生物組織的熱作用一般是通過(guò)兩個(gè)途徑進(jìn)行的：吸收和碰撞。

在臨床應用中，依靠調節受照區上的功率密度來(lái)實(shí)現切割、汽化、凝固等不同的手術(shù)要求。改變受照區上的功率密度有兩種方法，一是直接改變激光器的輸出功率，二是對于聚焦的激光束，在激光輸出功率不變的條件下，改變受照射部位離開(kāi)焦點(diǎn)的位置，從而改變被治療部位的功率密度。

切割：當較高功率的激光束經(jīng)過(guò)聚焦系統后，在焦點(diǎn)處形成功率密度高度集中的細小激光束，可以使局部組織很快汽化而分離開(kāi)，起到類(lèi)似手術(shù)刀切開(kāi)組織的作用，而形成激光“刀”。激光切割對切口周?chē)M織的損傷并不嚴重。對于軟組織離開(kāi)切口100mm處的溫度約為70℃，離開(kāi)切口400~ 500mm處的溫度是50℃，切割組織后的損傷層可分為三層，接觸激光的是10~20mm的包含有碳化顆粒的燒焦表面層，接著(zhù)是因汽化形成的空泡層，再向外是水腫細胞層，約100~200mm。

汽化和燒灼：利用強激光的熱作用使病變組織被碳化掉，碳化的溫度約為300~400℃，病變組織碳化后與正常組織脫離，用生理鹽水棉球將其擦掉。經(jīng)燒灼后的組織凝固、脫水、碳化，使細胞破壞，有助于止血。在高功率激光束照射下，可使組織熔融或汽化，汽化過(guò)程中一是機體組織直接變成氣體，二是機體組織中的水分變?yōu)樗羝?/p>

激光凝固：激光凝固實(shí)際是熱凝固，組織吸收光能后溫度升高到50~100℃，光照區的組織很快凝固壞死，其下較深層組織發(fā)生自溶分解，再深處是炎癥區。激光凝固有三方面作用：一是止血作用，激光照射病損血管使之熱損傷、變形、痙攣而閉塞；二是焊接作用，受照射部位的蛋白質(zhì)發(fā)生熔融而產(chǎn)生固化凝結，使之緊密的粘合；三是凝固病灶組織，使病灶組織凝固壞死，結痂脫落。

2 ）CO2激光治療咽喉部病變

咽喉部的一些常見(jiàn)疾病如：聲帶息肉，呼吸道喉乳頭狀瘤，喉角化癥，喉狹窄，早期喉癌等，隨著(zhù)微創(chuàng )外科技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)應用CO2激光的治療取得了較好的治療效果。

應用CO2激光治療咽喉部病變較以往常規手術(shù)具有明顯的優(yōu)越性。首先，對咽喉部粘膜熱輻射少，對局部組織的熱損傷小，術(shù)后反應輕微，不易引起咽喉部黏膜的水腫；其次，準確性好，能在顯微鏡下根據病變的范圍和深度徹底切除病變，減少了正常黏膜的損傷；第三，手術(shù)中不易出血，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后不易形成瘢痕及粘連。應用CO2激光手術(shù)切除病變，療效好，恢復快。對于早期喉癌的治療，國內外已有應用CO2激光切除病變的大量報道，臨床療效是肯定的，生存率與傳統部分喉切除及放射治療相同，無(wú)統計學(xué)差異。

四、光學(xué)內鏡在普外科領(lǐng)域的應用

1、腹腔鏡在普外科上的應用范圍

法國婦產(chǎn)科醫生Dr.Mouret于1987年將腹腔鏡應用于婦科手術(shù)，同時(shí)成功地完成了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)。我國的LC手術(shù)始于1991年，由我國云南省曲靖市第二人民醫院普外科率先開(kāi)展了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，由此膽囊切除手術(shù)便成為腹腔鏡的重要應用領(lǐng)域。

腹腔鏡手術(shù)與傳統的開(kāi)腹手術(shù)相比，具有創(chuàng )傷小、痛苦少、術(shù)后康復快及切口美觀(guān)等獨特的優(yōu)勢。在發(fā)達國家，腹腔鏡手術(shù)切除膽囊已占膽囊切除總數的近95%。特別是腔鏡的切口美觀(guān)等，因此在普外科手術(shù)中，應用范圍非常廣泛。但腹腔鏡手術(shù)并非所有腹部外科疾病都適用，目前以下幾個(gè)方面的疾病適用于腹腔鏡手術(shù)。

膽囊疾?。喊懩医Y石、膽囊息肉以及膽囊炎。其中膽囊結石合并有膽囊炎癥狀者必須行手術(shù)治療。而對無(wú)癥狀型的膽囊結石者，最近的研究發(fā)現，因結石長(cháng)期摩擦膽囊內粘膜層而引發(fā)慢性炎癥，并發(fā)展成非典型增生，即癌前病變。此類(lèi)患者易發(fā)展轉變成膽囊癌，故亦應及早手術(shù)切除膽囊。膽囊息肉雖很少有伴隨癥狀，但因其亦可在長(cháng)期病變的過(guò)程中轉變?yōu)榘?，且癌變率高于正常人群的數倍，更應及早手術(shù)為宜。

頸部疾?。杭谞钕倥c甲狀旁腺的疾病是目前較為新興的腹腔鏡手術(shù)適應癥。對那些患有甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫等頸部疾病的女性患者，尤其是年輕女性，應用腔鏡進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)既美觀(guān)亦不失安全性。手術(shù)時(shí)僅在兩側腋下或兩乳暈處穿刺約1cm左右的切口，即可進(jìn)行手術(shù)。國外文獻有報道，美國耶魯大學(xué)醫學(xué)院的Udelsman醫生已將微創(chuàng )腔鏡手術(shù)摘除甲狀旁腺良性腫瘤作為門(mén)診常規手術(shù)。
乳腺疾?。河捎诂F代醫學(xué)理論、美學(xué)理論與人工造腔技術(shù)的進(jìn)步，國內外許多有條件的醫院對乳腺良性腫瘤，早期乳腺癌患者等已應用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行病灶切除，以及在必要時(shí)行腋窩淋巴結清掃術(shù)。這一技術(shù)的應用，對于年輕的女性患者不僅可治愈乳腺疾病，更重要的是滿(mǎn)足了患者對乳腺形體美的心理需要。

惡性腫瘤：加之近年來(lái)，由于腹腔鏡超聲刀的使用與手助腹腔鏡技術(shù)的問(wèn)世，用腹腔鏡手術(shù)治療的惡性腫瘤疾病已明顯增多，目前，有關(guān)腹腔鏡手術(shù)治療胃癌、肝癌、結腸癌、胰腺癌、食道癌等惡性腫瘤的報道呈上升趨勢。自2000年開(kāi)始，特別是用于西方人較為高發(fā)的結直腸癌治療報道明顯增多。這說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)的應用已開(kāi)始進(jìn)入更為廣闊的外科領(lǐng)域。據文獻報道，較早開(kāi)展這項技術(shù)研究的巴塞羅那大學(xué)的Lacy醫生認為：對于結腸癌患者，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，因此其有望成為結腸癌的標準治療方案。
其他普外科：在肝囊腫、肝膿腫、闌尾炎、腹外疝、胃十二指腸潰瘍穿孔方面也體現了良好的應用前景。此外，應用腹腔鏡行乙狀結腸切除、脾臟切除、胃部分切除等手術(shù)，在技術(shù)條件成熟的醫院，亦是很好的治療手段。如脾囊腫、脾腫瘤、各種原因引起的脾功能亢進(jìn)、特發(fā)性血小板減少性紫癜、遺傳性球型紅細胞增多癥等需行脾臟切除時(shí)，也可行腹腔鏡手術(shù)。結腸鏡難以切除的乙狀結腸息肉、乙狀結腸早期癌等亦可行腹腔鏡乙狀結腸切除術(shù)。由于腹腔鏡的手術(shù)微創(chuàng )化，從而避免了腹部切口過(guò)長(cháng)、術(shù)后腹腔內臟器粘連、內臟功能恢復慢、住院周期長(cháng)等傳統開(kāi)腹手術(shù)所普遍存在的缺點(diǎn)。

2、手助式腹腔鏡手術(shù)技術(shù)

腹腔鏡外科手術(shù)是將聯(lián)接了顯示器的微型攝像裝置放入腹腔內，微型攝像機可以隨意移動(dòng)，通過(guò)屏幕的監視，利用微型的電刀、鉗、剪等手術(shù)器械，完成手術(shù)操作。由于手術(shù)操作對自由度、三維視野以及觸覺(jué)感知的全方位精細要求，腹腔鏡外科仍需器械和技術(shù)的不斷改進(jìn)。

腹腔鏡應用于普外科已有十余年，盡管腹腔鏡手術(shù)的工具和技藝的不斷改進(jìn)與提高已為眾多的患者帶來(lái)了益處，但整個(gè)外科仍有相當多的手術(shù)不能在小切口下實(shí)施。特別是對于腹腔內的胃、脾、肝、胰腺、結直腸等臟器進(jìn)行高難度的復雜手術(shù)時(shí)，常規的腹腔鏡手術(shù)將使術(shù)者面臨觸覺(jué)缺乏、為取出標本必須擴大切口、無(wú)形中延長(cháng)手術(shù)時(shí)間及切口瘤細胞種植等諸多難題。

國際微創(chuàng )外科著(zhù)名專(zhuān)家、歐洲外科學(xué)會(huì )主席Alfred Cuschieri教授首創(chuàng )了手助式腹腔鏡手術(shù)，該術(shù)式與傳統的腹腔鏡相比，手助式腹腔鏡手術(shù)具有現代腹腔鏡手術(shù)和傳統開(kāi)腹手術(shù)的共同優(yōu)點(diǎn)。因此，隨著(zhù)手助式腹腔鏡手術(shù)的問(wèn)世為解決難題提供了新的思路。

(1)手術(shù)者有了觸覺(jué)，這有助于確定病變的位置、大小、范圍和發(fā)現未考慮到的病變，而以往則更多地是依賴(lài)術(shù)中使用內鏡和超聲探查；

(2)有助于手術(shù)野的暴露；

(3)術(shù)者伸入腹腔內的手可安全地進(jìn)行組織的鈍性分離；

(4)可以確定大血管的位置和控制大血管出血；

(5)由于以上的優(yōu)點(diǎn)，與常規腹腔鏡手術(shù)相比，手助腹腔鏡手術(shù)可以明顯地縮短手術(shù)時(shí)間；

(6)減少了腫瘤手術(shù)時(shí)癌細胞的擴散和套管切口的種植轉移機會(huì )。

但由于該技術(shù)誕生時(shí)間不長(cháng)，實(shí)現病例有限，其可信程度尚待研究。在我國，由于手術(shù)袖套的價(jià)格高昂，其實(shí)用價(jià)值還待進(jìn)一步觀(guān)察。

五、結束語(yǔ)

光學(xué)技術(shù)及內鏡應用于人檢查、治療，是基于微創(chuàng )的原則。無(wú)疑，傳統外科的發(fā)展方向仍舊是高效、微創(chuàng )。微創(chuàng )外科需要一個(gè)集中、擴散、推廣、普及的過(guò)程，相形之下，也需伴隨著(zhù)器械、設備、技術(shù)的進(jìn)步，兩者是相輔相成的關(guān)系。特別是近年來(lái)國內外正研究、使用的“膠囊內鏡”，使用光學(xué)技術(shù)在醫療領(lǐng)域的應用理念不斷更新。在這里，筆者粗淺地討論了光學(xué)內鏡在耳鼻喉、胸腹腔的應用，其實(shí)光學(xué)內鏡還廣泛應用于腸道、胃部檢查等領(lǐng)域，限于篇幅、學(xué)識等原因，在此就不再論述。