落地10年，醫生聊天兒咋還成門(mén)學(xué)問(wèn)了？

“疾病是一個(gè)故事，同樣的疾病、不同的患者，衍生出不同的故事?！?中國科協(xié)名譽(yù)主席、中國科學(xué)院院士韓啟德曾這樣說(shuō)。

我們每個(gè)人都是伴隨著(zhù)聽(tīng)故事和講故事長(cháng)大的，可有人在成為一名醫生之后，卻不再有耐心去傾聽(tīng)一個(gè)患者的故事，去和他們的苦難同在。

這里省幾分、那里省幾秒，醫患關(guān)系已經(jīng)被缺少時(shí)間、尊重和關(guān)心而損害。美國醫學(xué)人文學(xué)和生命倫理學(xué)奠基人之一埃德蒙·佩里格里諾將這種行為稱(chēng)之為現代醫學(xué)之“罪”。

2001年，美國哥倫比亞大學(xué)長(cháng)老會(huì )醫院的內科醫生、文學(xué)學(xué)者麗塔·卡倫提出了“敘事醫學(xué)”的概念，強調醫者應該具備吸收、解釋、回應故事和其他人類(lèi)困境的能力，從而提高對患者的共情能力、職業(yè)精神、可信賴(lài)程度和對自己的反思。2011年，這一概念開(kāi)始在國內落地生根。

過(guò)去十年，是敘事醫學(xué)在國內萌芽到成長(cháng)的關(guān)鍵階段，它在這一過(guò)程中經(jīng)歷了怎樣的發(fā)展，又給醫患關(guān)系帶來(lái)了何種改變？

“把醫學(xué)人文這潭春水攪動(dòng)起來(lái)”

2011年的11月4日，在時(shí)任全國人大常委會(huì )副委員長(cháng)、北京大學(xué)醫學(xué)部主任韓啟德院士的召集下，北京大學(xué)醫學(xué)人文研究院舉行了一場(chǎng)別開(kāi)生面的“敘事醫學(xué)”座談會(huì )，參會(huì )人員不僅有醫生、人文學(xué)者，還有敘事學(xué)者和作家。

他們討論的內容，不是關(guān)于現代醫學(xué)要如何“找證據”，而是有關(guān)如何“講故事”的。

盡管早在十年前，敘事醫學(xué)的概念就在美國醫學(xué)人文學(xué)界誕生，至此之后，醫療、教學(xué)和科研的各個(gè)方面都被打上了聽(tīng)故事、講故事、創(chuàng )造故事的印記，但國內醫學(xué)界卻對此知之甚少。

敘事醫學(xué)的出現源于醫學(xué)人文的重大危機。

20世紀六七十年代的美國社會(huì )，技術(shù)理性的發(fā)展正在背離人文精神的需求，在醫療界，“去人性化”“生物還原論”和“機械的醫學(xué)教學(xué)”趨勢越來(lái)越明顯。

從20世紀80年代開(kāi)始，商業(yè)化開(kāi)始入侵醫療衛生體制。

很多有關(guān)醫療衛生的決定不再由患者做出，甚至都不是為患者而做的，而是為利益做出的。

于是，以人為中心的醫療呼喚越來(lái)越強烈。

可是，到底如何把人文注入醫學(xué)，實(shí)踐者卻常常兩手空空、不得章法。

2001年是文學(xué)與醫學(xué)發(fā)展史上重要的一年，麗塔·卡倫提出了“敘事醫學(xué)”這一新的名詞，把文學(xué)與醫學(xué)帶入了敘事醫學(xué)的時(shí)代。

北京大學(xué)醫學(xué)人文學(xué)院副院長(cháng)郭莉萍介紹，卡倫認為，當代醫學(xué)是以犧牲病人和醫生的關(guān)系為代價(jià)的，醫學(xué)人文必須幫助醫生找到一種方法，使他們能夠反思自己的實(shí)踐，認真而坦誠地與其他醫生談?wù)撟约簩︶t療實(shí)踐的思考和困惑，盡可能準確地理解病人，特別是危重病人所經(jīng)受的苦難，并感知死亡對人的意義等。敘事，可以為醫生提供這種接近病人情感和精神的工具。

卡倫發(fā)現，在行醫的過(guò)程中，醫生需要理解病人復雜的敘事。病人“講”的任務(wù)和醫生“聽(tīng)”的任務(wù)同樣艱難，因為大部分的醫生并不具備她所說(shuō)的“敘事能力”。

從這點(diǎn)出發(fā)，她認為病人和醫生都需要一種新的醫學(xué)形式。

卡倫對敘事醫學(xué)的定義是從“敘事能力”出發(fā)的，而“敘事能力”是“吸收、解釋、回應故事和其他人類(lèi)困境的能力”，這種能力有助于醫生在醫療實(shí)踐中提高對患者的共情能力、職業(yè)精神、可信賴(lài)程度和對自己的反思，由具有“敘事能力”的醫生實(shí)踐的醫學(xué)就是“敘事醫學(xué)”。

2008年，郭莉萍到美國得州大學(xué)醫學(xué)院做訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者，對敘事醫學(xué)產(chǎn)生了興趣，次年在參加一次國際會(huì )議時(shí)對卡倫進(jìn)行了深入訪(fǎng)談，在《科學(xué)文化評論》上深入介紹了“文學(xué)與醫學(xué)”如何轉向了“敘事醫學(xué)”。

無(wú)獨有偶，從事“敘事理論”和“文學(xué)敘事”研究的楊曉霖本與醫學(xué)不相關(guān)，但因家人患病多年，在照顧家人和求醫問(wèn)****的過(guò)程中，對生命、對醫學(xué)、對有質(zhì)量的關(guān)懷和照護等有了刻骨銘心的體悟，結合敘事學(xué)的專(zhuān)業(yè)研究，也把視線(xiàn)對準了敘事醫學(xué)。

2011年4月，楊曉霖發(fā)表了第一篇有關(guān)敘事醫學(xué)的論文——《美國敘事醫學(xué)課程對我國醫學(xué)人文精神回歸的啟示》，9月，又在《醫學(xué)與哲學(xué)》上發(fā)表了《醫學(xué)和醫學(xué)教育的敘事革命》一文，引起了學(xué)界關(guān)注。 

“推動(dòng)中國敘事醫學(xué)發(fā)展應該先從一部分醫生做起，如果每個(gè)醫院有三五位醫生投身于敘事醫學(xué)的實(shí)踐中，積累起來(lái)就是一筆寶貴的財富?！表n啟德在敘事醫學(xué)座談會(huì )上說(shuō)道。

2011年之后，國內醫學(xué)界開(kāi)始了對敘事醫學(xué)探索的局部努力。如韓啟德所期待的，敘事醫學(xué)正在“把醫學(xué)人文這潭春水攪動(dòng)起來(lái)”。

誰(shuí)在扛起敘事醫學(xué)的旗幟

十年前北大醫學(xué)人文研究院召開(kāi)的那場(chǎng)敘事醫學(xué)座談會(huì )，時(shí)任宣武醫院神經(jīng)外科主任的凌鋒是參與者之一。

醫學(xué)人文的內涵是什么，醫生應該怎樣去培養，是什么導致病人對醫生的不信任，是什么導致醫生對病人的麻木……這些問(wèn)題多年來(lái)一直縈繞在她心間，迫使她不斷思考并行動(dòng)，如何才能將人文關(guān)懷注入醫療實(shí)踐。

“從病人的角度去考慮和決策，急病人之所急，和病人將心比心，敘事醫學(xué)不正是通往這些目標的途徑嗎？” 座談會(huì )上的凌鋒越聽(tīng)越有興致。

她在第二年就推動(dòng)了敘事醫學(xué)在臨床實(shí)踐中的運用，在宣武醫院神經(jīng)外科設立了平行病歷書(shū)寫(xiě)制度。

平行病歷不同于標準病歷，以一般性語(yǔ)言書(shū)寫(xiě)醫療過(guò)程記述，目的是使醫生思考和理解患者的經(jīng)歷感受，達到與患者更好地共情，并反思自己的臨床實(shí)踐的目的。書(shū)寫(xiě)平行病歷正是踐行敘事醫學(xué)的方式之一。

難的是，教學(xué)醫院的醫生需醫、教、研兼顧，業(yè)余時(shí)間緊迫。書(shū)寫(xiě)平行病歷，無(wú)論是對治療病人，還是對個(gè)人晉升和發(fā)展，都沒(méi)有直接好處，很少有醫生愿意為此付出時(shí)間和精力。當時(shí)，科室理解者甚少，基本上沒(méi)人響應。

然而，凌鋒憑借科主任的“權威”，開(kāi)始強行要求醫生們寫(xiě)平行病歷，無(wú)論職位高低，無(wú)一例外?！搬t學(xué)本來(lái)就是科學(xué)加人學(xué)的學(xué)科，我們的評價(jià)制度可以對科學(xué)的部分強行提要求、定指標，人文的部分為什么不可以？”她的態(tài)度不容置疑。

2014年，凌鋒把書(shū)寫(xiě)平行病歷的醫生群體調整為住院醫、研究生和進(jìn)修醫，每月 1 份，她會(huì )不定期地檢查并親自閱讀這些平行病歷，少一份當月考核不合格。

當時(shí)，不少學(xué)生心中不解，寫(xiě)平行病例有什么用?！皶r(shí)間長(cháng)了就有用?！绷桎h總是這樣回答。

這種潤物無(wú)聲的效果，凌鋒的學(xué)生陸夏深有體會(huì )。

“書(shū)寫(xiě)平行病歷，對自己，是種提醒、釋放，可以起到‘時(shí)時(shí)勤拂拭，勿使惹塵?！男Ч?；對他人，則是寶貴的經(jīng)驗，是很有價(jià)值的啟發(fā)、共鳴、教訓?！?/span>

截至2019年4月，宣武醫院神經(jīng)外科全科醫生、研究生和進(jìn)修醫生共書(shū)寫(xiě)了 3043 份平行病歷。

書(shū)寫(xiě)平行病歷已經(jīng)成為宣武神外的一條固定制度。

現如今，許多醫院、科室的大夫都在實(shí)踐平行病歷，相關(guān)的醫學(xué)人文期刊設立了“平行病歷”專(zhuān)欄，供醫者分享、交流。

除平行病歷的逐步推行外，南方醫科大學(xué)在全國率先開(kāi)設本科生選修課程——敘事醫學(xué)，北大醫學(xué)部、南方醫科大學(xué)等醫科類(lèi)院校紛紛開(kāi)展敘事醫學(xué)課程體系建設，融入研究生教育。

2015 年，郭莉萍翻譯的麗塔·卡倫的敘事醫學(xué)奠基之作《敘事醫學(xué)：尊重疾病的故事》在國內出版發(fā)行，有了系統的理論指導，敘事醫學(xué)的發(fā)展駛入快車(chē)道。

2018 年 1 月，學(xué)術(shù)期刊《敘事醫學(xué)》獲批創(chuàng )刊。2020年，國家衛健委“十三五”住院醫師規范化培訓教材《敘事醫學(xué)》出版，2021年國家衛健委“十四五”臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)規劃教材《臨床醫學(xué)導論》第二版加入敘事醫學(xué)內容，敘事醫學(xué)和敘事醫學(xué)教育在國內的發(fā)展進(jìn)入了新的階段。

近兩年來(lái)，國內已經(jīng)建立十余家“敘事醫學(xué)研究中心”“生命健康敘事分享中心”“公眾健康敘事中心”“長(cháng)者健康敘事中心”等，敘事醫學(xué)事業(yè)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。

尤其值得一提的是，2021年6月，教育部高等學(xué)校醫學(xué)人文素養與全科醫學(xué)教學(xué)指導委員會(huì )已將敘事醫學(xué)設置為醫學(xué)人文課程思政重要課程。

“國家開(kāi)始加大重視敘事醫學(xué)這一學(xué)科建設的力度，這讓敘事醫學(xué)的推動(dòng)者備受鼓舞?！?南方醫科大學(xué)生命健康敘事分享中心創(chuàng )始人楊曉霖表示。

感性阻礙理性？敘事醫學(xué)到底有沒(méi)有效

醫生是一種每天都徘徊在病人生死之間的職業(yè)，為了更好地在如此令人沮喪的環(huán)境中持續運轉，醫生經(jīng)常需要在個(gè)人的感情上套一層防護罩。

有醫學(xué)教育者認為，情感具有主觀(guān)性，會(huì )干擾醫學(xué)實(shí)踐中的“科學(xué)”判斷。

敘事醫學(xué)強調理性至上的生物醫學(xué)模式中加入感性元素，因此，并非為所有學(xué)者推崇。

郭莉萍認為，此類(lèi)質(zhì)疑也讓敘事醫學(xué)實(shí)踐效果的評估顯得格外重要，但目前為止，我國敘事醫學(xué)實(shí)證研究還比較缺乏。

2017年6月，中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫院（浙江省腫瘤醫院）全面托管臺州市腫瘤醫院，掛牌成立浙江省腫瘤醫院臺州院區（以下簡(jiǎn)稱(chēng)臺州院區）。

作為該院首任院長(cháng)和敘事醫學(xué)的擁躉，朱利明自上而下在醫院全面引入敘事醫學(xué)。

臺州院區除了開(kāi)展平行病歷征文和細讀活動(dòng)，還把敘事醫學(xué)的工具和對象進(jìn)行了拓展。一切與敘事相關(guān)的都可以成為工具，比如寫(xiě)作、朗誦、繪畫(huà)、表演、攝影、攝像，以及敘事護理、巴林特小組等；一切與醫學(xué)相關(guān)的人都是敘事醫學(xué)實(shí)踐的主體，包括所有醫學(xué)相關(guān)行業(yè)的從業(yè)者。

臺州院區城北分院開(kāi)設安寧療護病房，醫務(wù)人員應用疾病敘事和死亡敘事全程為臨終患者和家屬提供人文關(guān)懷。

在“發(fā)展的敘事醫學(xué)”理念指導下，臺州院區每年為患者舉辦新春音樂(lè )會(huì )、迎春送?；顒?dòng)等，將敘事醫學(xué)故事以語(yǔ)音播報、情景劇、微視頻等形式通過(guò)多個(gè)渠道傳播。

尤為重要的是，臺州院區制定了人文科室創(chuàng )建的量化考核標準，其中，敘事醫學(xué)的各項實(shí)踐工作是人文科室創(chuàng )建最主要的考核指標。

在過(guò)去的四年多時(shí)間里，臺州院區的變化令人驚喜。朱利明介紹，在人文精神的指引下，職工主動(dòng)改善醫療服務(wù)質(zhì)量，醫患關(guān)系日趨和諧，患者依從性和黏性顯著(zhù)提高。

2019年，臺州院區有錯投訴量、醫療糾紛量、賠（補）償金額同比分別下降17%、63.63%和85.87%。托管以來(lái)，臺州市內（非溫嶺籍）的腫瘤患者出院人次增長(cháng)70.20%，臺州市外的增長(cháng)52.80%。

“敘事醫學(xué)，敘的是事，用的是心。我們不僅是醫患，我們更是朋友。是疾病讓我們相知相惜，是疾病拉近我們的距離，感謝敘事，也讓我們護理事業(yè)不再孤單?！薄鞍褦⑹箩t學(xué)的理念引入臨床以后，讓單調、乏味、枯燥的工作展現出不一樣的意義，甚至滲透出一種美感和詩(shī)意?！?/span>

“我們從關(guān)注疾病轉變到關(guān)注生命。護士是陪伴患者走夜路的人，我們雖然不能改變夜的黑，但是可以用陪伴增加患者走夜路的勇氣。” 

這些臺州院區醫務(wù)人員的感受，無(wú)一不在釋放一個(gè)強烈的信號：敘事醫學(xué)作為一種關(guān)系醫學(xué)，在改善醫生與自己、與患者、與同事、與社會(huì )的關(guān)系，彌補醫療分歧、促進(jìn)醫患和諧方面是實(shí)實(shí)在在發(fā)揮了作用的。

讓敘事醫學(xué)成為一把趁手的工具

我是一個(gè)ICU醫生。第一次看見(jiàn)杜婆婆，源于眼科主任特意邀請我來(lái)為這位81歲的老太太做手術(shù)前的全身狀態(tài)評估，她將在第二天做一個(gè)全麻下的白內障手術(shù)。

干枯的手，瘦骨嶙峋，像極了動(dòng)物的兩個(gè)觸角，不停地左右摸空。她完全沒(méi)有聽(tīng)力，視力也隨著(zhù)白內障的加重幾乎全部喪失。

眼科白內障手術(shù)本可以做局部麻醉，但杜婆婆不適合做局麻，因為她完全不能和外界交流，必須做全麻。

“我知道有手術(shù)風(fēng)險，但是哪怕恢復一點(diǎn)點(diǎn)視力也好，她現在是終身監禁?！倍牌牌诺呐畠赫f(shuō)。

當一個(gè)人的感官全部報廢了，孤獨地待在時(shí)間的荒漠里，不知道是白天還是黑夜，無(wú)邊無(wú)涯，怎能不抑郁？

那種沒(méi)有邊界、連接到死亡的黑暗和沉寂太過(guò)可怕，手術(shù)無(wú)論冒怎樣的風(fēng)險都值得，我和眼科主任很快就達成共識：她需要手術(shù)。

1周后，她的雙手已經(jīng)不再惶恐無(wú)效地摸空。忽然，她用一側恢復了黑色的眼睛注視了我一會(huì )兒，笑了，枯瘦的臉上，密布的皺紋慢慢綻開(kāi)。她的女兒說(shuō)：“她看見(jiàn)穿白大褂的人，都會(huì )這樣?！?/span>

那是世界上最動(dòng)人的表情。

這是臨床大夫殳儆和王箏揚在2019年寫(xiě)下的一個(gè)真實(shí)故事，全文1040個(gè)字，字字敲打在郭莉萍的心上，以至于日后的每一次分享，她都禁不住潸然淚下。

“我們一直都想培養醫學(xué)生的人文關(guān)懷，但我們的醫學(xué)教育卻一直都在以一種“去人性化”的方式進(jìn)行，讓學(xué)生不習慣看到疾病背后的人了?！惫蚱颊f(shuō)道。

未來(lái)，我們需要什么樣的醫學(xué)教育？郭莉萍認為，如果臨床帶教老師能以敘事的方式進(jìn)行，“學(xué)生們讀一個(gè)故事、聽(tīng)一個(gè)故事，不但能更好地記住與疾病相關(guān)的知識，還能看到這種疾病背后的人，他們就能在未來(lái)的醫療判斷中，做出更好的選擇”。

目前，郭莉萍主編的《中國敘事醫學(xué)案例與實(shí)踐》即將出版?！搬t學(xué)人文高唱了幾十年，當務(wù)之急是我們踏踏實(shí)實(shí)做事，給臨床醫生和醫學(xué)生們一個(gè)趁手的工具，讓他們用得上、用得好?！?/span>

除了如何進(jìn)行敘事帶教，還有如何用敘事醫學(xué)的方式問(wèn)診，如何用敘事醫學(xué)的方式指導臨床決策，如何在治療中進(jìn)行敘事干預，如何用敘事醫學(xué)做員工的心理建設，如何用敘事醫學(xué)做醫院文化建設，如何用敘事醫學(xué)的方法跟公眾溝通，等等。

楊曉霖表示，南方醫科大學(xué)敘事醫學(xué)研究中心團隊也在根據醫院不同科室的特點(diǎn)探討敘事醫學(xué)如何與臨床實(shí)踐相結合，開(kāi)發(fā)敘事護理學(xué)、敘事老年學(xué)、敘事全科醫學(xué)、敘事腫瘤學(xué)、敘事神經(jīng)學(xué)等敘事醫學(xué)分支學(xué)科研究課題。

這些成果將更好地指導醫院不同科室開(kāi)展敘事醫學(xué)實(shí)踐。

“過(guò)去十年，是敘事醫學(xué)在國內萌芽到成長(cháng)的發(fā)展階段，未來(lái)做實(shí)做細還需要新的努力。敘事醫學(xué)理論的構建需要新高度，實(shí)踐需要更符合國情，不能構筑空中樓閣?！?楊曉霖強調。

《中國科學(xué)報》 (2021-12-23 第5版 文化周刊 原標題為《敘事醫學(xué)落地十年》)

編輯 | 趙路
排版 | 郭剛